Dolore alla schiena: nuove linee guida d’intervento

La lombalgia, anche detta “Low Back Pain” (LBP), è un dolore che interessa la parte bassa della schiena.

Secondo i dati dell’Agenzia Regionale Sanità del Friuli Venezia Giulia (dati 2008) quasi l’80% della popolazione presenterà una lombalgia ad un certo punto della propria vita.

Sempre secondo la stessa agenzia, al di sotto dei 45 anni di età la lombalgia è la più comune causa di disabilità e rappresenta la terza causa degli accessi medici totali.

Secondo i dati ISAL : “nel corso di un anno 7 persone su 10 manifestano episodi isolati di lombalgia, mentre tra il 30 e il 40% degli adulti soffre di crisi tanto intense da indurli ad assumere farmaci o a chiedere sospensioni dal lavoro”.

Nonostante le cure sempre più personalizzate, l’incidenza e i costi personali e sociali della lombalgia sono ancora molti alti. L’intervento richiede quindi un approccio che tenga in considerazione diversi aspetti che incidono sulla percezione del dolore e la sua cronicizzazione al fine di prevenire condizioni di disabilità.

A tal fine, su un articolo appena pubblicato sul Journal of Pain Research gli autori propongono un modello di cura basato su 5 domini che il clinico dovrebbe prendere in considerazione ogni volta che trova di fronte a sé un paziente affetto da LBP.

I primi due domini si riferiscono alle funzioni e strutture del corpo:  esiste un danno tissutale che causa il dolore? Il dolore è di tipo nocicettivo o neuropatico?

Dolore Nocicettivo: è il dolore  “fisiologico”. Quello che, ad esempio, Insorge in seguito a un trauma

Dolore Neuropatico: Dolore derivante da danno o lesione ai nervi periferici o al Sistema Nervoso Centrale (Ad esempio nevralgia post-erpetica, sclerosi multipla )

Per capire se il dolore ha una componente neuropatica o meno, secondo gli autori uno strumento che il clinico potrebbe utilizzare è il Pain Detect Questionnaire .

A prescindere dalla componente nocicettiva bisognerebbe inoltre  esplorare se il dolore, o parte di esso, è causato da un meccanismo di sensibilizzazione centrale.

Uno strumento possibile è il Central Sensitization Inventory di cui però, purtroppo, non esiste ancora una versione in italiano.

Sensibilizzazione centrale: la “centralina” che nel nostro cervello decide se rispondere con dolore o meno ad uno stimolo diventa troppo sensibile, è un pò come un termostato che non funziona bene e che “scatta” anche quando non è richiesto. Di conseguenza il dolore persiste anche in assenza di danno.

Il terzo e quarto dominio rientrano nella sfera dei fattori personali e riguardano: le comorbidità e i fattori cognitivi ed emotivi.

Per comorbidità si intendono le condizioni patologiche che sono co-presenti. Molto frequentemente chi soffre di LBP tende ad avere una concomitante condizione dolorosa muscoloscheletrica che peggiora i sintomi della lombalgia stessa.

La comorbidità riguarda anche la salute mentale:  tra il 20 e il 50% dei pazienti con LBP presenta concomitanti sintomi ansiosi o depressivi che possono aggravare il quadro doloroso, rendere più complesso l’intervento e influenzare la prognosi. Il clinico deve quindi essere preparato ad individuare possibili comorbidità psicopatologiche per un invio al professionista competente.  Il dolore cronico inoltre è spesso associato a disturbi del sonno (cosi come ai disturbi d’ansia e dell’umore) la deprivazione del sonno è un fattore in grado di provocare iperalgesia e pertanto anche questo aspetto sintomatologico andrebbe indagato e trattato.

Iperalgesia: abbassamento della soglia del dolore

Per quando riguarda i fattori cognitivi ed emotivi, sappiamo che pattern maladattati di pensiero sono un elemento importante in grado di:

  • aumentare la gravità del dolore
  • predirre il livello di disabilità nel lungo termine
  • spiegare il persistere della presenza di dolore

Secondo gli autori uno strumento utile è lo StartBack questionnaire : se il paziente è inserito nella categoria rischio medio o alto bisogna considerare un intervento anche di tipo di psicologico a supporto di quello fisico.

Una volta identificata la presenza di bias di pensiero è possibile investigare quale tipo di cognizione nello specifico influenza il dolore. Come psicologa che si occupa di psico-algologia utilizzo diversi strumenti, oltre al colloquio clinico, al fine di identificare la presenza di specifici elementi del pensiero o comportamenti in grado di influenzare negativamente la percezione del dolore tra cui: pensiero catastrofico, il senso di auto efficacia, la presenza di kinesiopobhia (paura del movimento) comportamenti di evitamento.

Una volta identificati questi fattori diventano oggetto di intervento psicologico. Sono sempre più numerose le evidenze scientifiche che mostrano un miglioramento della condizione dolorosa ed una minore incidenza di cronicizzazione a seguito di interventi di tipo psicologico. Nonostante ciò l’approccio multidisciplinare al dolore resta solo, purtroppo, una rarità. Molto spesso ho trovato una certa reticenza da parte degli stessi operatori di proporre un intervento anche psicologico, talvolta per timore di urtare la sensibilità dei pazienti. Tuttavia è il cervello che decide se uno stimolo è nocivo o meno e questo complesso atto decisionale attinge informazioni anche dalle nostre passate esperienze sul dolore oltre che dalle convinzioni su di esso. Per cui, è bene ribadirlo, lavorare anche sugli aspetti cognitivi, emotivi e comportamentali non vuol dire in nessun modo che il dolore è inventato!

Infine il 5^ dominio riguarda i fattori ambientali che sono spesso molto poco considerati nei programmi riabilitativi, in parte anche per la mancanza di strumenti specifici che facilitino l’assessment.

L’articolo comparso sul Journal of Pain Research fornisce una guida concettuale che aiuta il clinico a comprendere se il paziente affetto da LBP necessita di un intervento riabilitativo multidisciplinare e di che tipo. Ben vengano lavori come questi che normalizzano il ruolo dell’intervento psicologico nella presa in carico del paziente con lombalgia e ne spieghino l’efficacia.

Dott.sa Roberta Guerra

PubMed Central, Figure 1: J Pain Res. 2017; 10: 2373–2385. Published online 2017 Oct 3. doi:  10.214

Ecco l’articolo pubblicato sul Journal of Pain Research: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5633330/

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